Şehir Hastaneleri

Türkiye’nin Büyük Projeleri yazı dizisinde bu kez şehir hastanelerinin KOİ (Kamu Özel İşbirliği) modeliyle yapılan 18 tanesine büyüteç tutmaya çalışacağım.

2002’de başlayan AK Parti iktidarı 2003 tarihli Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı yayınlar. Performans göstergeleri arasında “Sağlık Sisteminin Finansal Sürdürülebilirliği” başlığı altında “Yeni yatırımlarda Kamu-Özel Ortaklığı modeli uygulanması” vurgusu yer alır.

KOİ ile Hastane Yapmak Ne Demek?

Kamu herhangi bir yatırımın finansmanını genel bütçeden harcayabilir. Yani ilgili mevzuata uygun olarak parasını vererek yaptırır. Bir de kendi bütçesini kullanmadan yaptırdıkları vardır. Bu yöntemle Türkiye’de karayolları, havaalanları, sağlık tesisleri, enerji yatırımları vb. yaptırıldı ve halen de yaptırılıyor. Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı’nın verilerine göre 85 milyar ABD doları tutarında 257 proje (5 Ocak 2022 tarihli olarak) KOİ modeliyle yürütülüyor. Söz konusu projelerin 18’i sağlık tesisi ve bu tesislere harcanan 11,5 milyar ABD doları.

En basit hali ile Türkiye’de bugün uygulanan modeli anlatacak olursak yürütülen KOİ sağlık yatırımları için “Ey özel sektör, bana kendi paranla istediğim özelliklerde bir hastane yap, senden bunu kiralayacağım ve işletmeni isteyeceğim” demek diyebiliriz.

Okuduklarım ve izlediklerimden edindiğim iki yanlış anlamayı / anlatmayı da açmak istiyorum: Sağlık Bakanı Koca yaptığı bir konuşmada “ne yatan hastada, ne ameliyatta ne yatak doluluk oranında herhangi bir garanti söz konusu değildir” diyor. Buna karşın “şehir merkezlerindeki hastaneler kapatılıyor, çünkü hasta garantisi verildi” söylemi de ortamda sıkça dolaşıyor.

Bu söylemlerden ilkinde eksik söylenen ikincisinde yanlış tespit var. Söz konusu 18 hastaneyi kamu belirli bir periyot için net bir tutarla kiralıyor. Ev kiralamanız gibi yani. Bu modeli ulaştırma projelerinden farklı kılıyor. Hasta garantisine falan gerek yok. Hastane boş da dolu da olsa kullanım bedeli ödenecek. Merkezdeki hastaneleri kapatıyorlar çünkü bu hastanelere hasta gerek söylemi de doğru değil.

Şanlıurfa ve Erzurum gibi, büyüklük, mimari şema ve pek çok açıdan bu yazıda ele alınanlarla benzerlik taşıyan sağlık tesisleri yazıya konu edilmedi. Konu olan sağlık tesisleri ile ilgili tablo ise şöyle:

Her ne kadar Cumhurbaşkanlığı Yatırım Ofisi’nin Altyapı Sektörü Raporu’nda sağlık sektörü fırsatları olarak daha fazla sayıda şehir hastanesi listelenmiş de olsa Sağlık Bakanlığı yeni yatırımları için KOİ modelinden vazgeçmiş görünüyor. İşletmeye alınmış 13, büyük olasılıkla 2022’de açılacak 4 ve bir ihtimalle 2023’te açılacak 1 şehir olmak üzere toplam 18 şehir hastanesi bu yazının konusu.

Yine Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı’nın 2018 tarihli bir raporuna göre o tarihte “planlanan KOİ projesi” olarak görülen Şanlıurfa Şehir Hastanesi için yatırım tutarı 405.211.422 ABD doları. KOİ modeli ile yapılmasından vazgeçilen Şanlıurfa Şehir Hastanesi genel bütçeden yapım ihalesine çıkıyor. 17 Mart 2021’de yayımlanan sonuç ilanına göre 1.868.450.000 TL’ye yüklenici ile sözleşme imzalanıyor. Yani o tarihli kura göre 249.459.279 ABD doları. Aradaki fark 156 milyon ABD doları. Bu fark finansman maliyeti midir? Yoksa KOİ modeline hastanenin tefrişatı ve sağlık donanımları da dahil midir bilmiyorum.

Devletin bizimle paylaştığı verilerin içinde bu hastaneler için yatırımcılara ödenecek kira bedeli yok. Ticari sır olarak kabul edildiği için paylaşılmıyormuş. Tam burada bana göre KOİ sistemi zaten çöküyor. Vergilerimizin nereye harcandığını bilmiyor, dolayısıyla denetleyemiyor oluyoruz.

Bundan sonrasında Türkiye’deki model için KOİ’nin olumlu ve olumsuz yönlerini tartışmak anlamsız hale geliyor aslında…

KOİ Modeli ve MEB Yarışmaları

KOİ modeli Sağlık Bakanlığı’nın buluşu değil. Bu modeli karayolları, havalimanları, köprüler, tüneller, raylı sistemler ve limanlarla etkin bir şekilde uygulayan Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı.

Hatırlanacak olursa Milli Eğitim Bakanlığı 26 Aralık 2012’de “Eğitim Kampüsleri Mimari Proje Yarışması” açmıştı. Takip eden zamanda 2. Grup ve 3. Grup olarak adlandırılan iki yarışma daha açıldı. Bu yarışmalar ile toplam 33 okul yapılması planlanıyordu.

Ömer Dinçer’in bakan olduğu dönemde açılan yarışmalar silsilesi Nabi Avcı’nın bakanlığı sırasında tamamlandı. Uygulama projeleri tartışmaları mimarlık ortamında bolca yapıldı o günlerde. Bugünden baktığımda mimarlık ortamının genel reaksiyonu da kendi yazdıklarım da oldukça naif kalıyor…

Hastanelerin ortalama 1.500 yatak kapasitesi bize büyük görünüyor ve tartışıyoruz ya, o gün Milli Eğitim Bakanlığı 10.000 öğrenci kapasiteli toplam 33 okulu KOİ modeli ile hayata geçirmek için yarışmaları açmıştı aslında. Nabi Avcı’nın bakan olmasıyla 10.000 çok büyük 5.000 yapalım hatta o bile büyük tartışmaları yapıldı da uygulamaya gidilmedi neyse ki. Hoş zaten ekonomik tabloya bakınca bu okulların KOİ modeli ile yapılması olanaksızmış.

18 Şehir Hastanesi

18 hastaneden 14’ü büyükşehirlerde. Toplam 27.221 yatak kapasitesi var ve ortalaması 1.500 yatak. Merkeze uzaklıkları ortalama 10km ve 17dk. Bu mesafe için ödenecek taksi ücreti yaklaşık 60TL. Şehir hastanelerinin hiçbirisine gerçek bir toplu taşıma (raylı sistem) yok.

Hemen hemen tümü (Isparta ve Erzurum biraz daha merkez sayılabilir) şehir dışındaki boş ve henüz çevresi hiç yapılaşmamış parsellerde yapıldılar.

Bu tivitin devamında İşletmeye alınmış Şehir Hastaneleri’ni 1/10.000 ve 1/50.000 olarak ekleyeceğim (Ekranda ölçek olmaz ama hepsi aynı ve aralarında 5 kat fark var diye düşünebilirsiniz).

Maviler inşaat halinde. pic.twitter.com/PXO5DrSgWA

— Ömer Yılmaz (@oyilmaz) December 19, 2021

Hastane, program olarak en zor yapı türlerinden birisi. Bu zorluğun etkisinin yüksek olduğunu düşünüyorum: Söz konusu 18 hastaneden hiçbirisinde “Osmanlı & Selçuklu” söylemiyle dayatılan çirkin dekorasyon unsurları yok. Tümü yalın, fonksiyona odaklanarak programı en doğru şekilde çözmeye çalışan yapılar gibi görünüyor.

Bu yazının yazılması sırasında yurtdışındaki benzer hastaneleri epeyce inceledim. Üç aşağı beş yukarı benzer mimarileri var.

Mimarlık demişken… EKAP’ta bu 18 hastaneden hiçbirisinin mimarlık mühendislik hizmetlerinin ihalesine ilişkin bir veri yok. Kamu bu binaları yarışmayla yapmadı. Biliyoruz ki Sağlık Bakanlığı paket proje sistemiyle iş yapmıyor. Ve yine biliyoruz ki Sağlık Bakanlığı Kamu İhale Kanunu’na tabii. Dolayısıyla söz konusu projelerin yatırımcılar tarafından hazırlandığını düşünebiliriz. Elbette kamunun bir kontrolü vardır.

Ama şeffaf olmayan, kamusal mekânsal faydayı sadece 25 yıllık yatırım süreci ve söz konusu sağlık tesisi için düşünmüş olduğundan neredeyse emin olabileceğimiz bir projelendirme süreci. 25 yıl sonra kamuya ait olacak yapılar kamusal mekanizmalar devre dışı bırakılarak projelendirilmiş oldu.

Bu hastaneler, çevre ile ilişkileri; kent dışındaki yatırımlar da olsalar bulundukları yerle ilgili gelişmelere olumlu ve olumsuz katkıları; mimarlık kültürünün ve daha sonra yapılacak hastaneler için mimarlık bilgi birikiminin gelişmesine bir katkı sağlamamış olmaları ve ulaşım sorunlarını görmezden gelmeleriyle tasarım açısından sorunlar taşıyor.

Kamu iyi bina yapamıyor. İşletemiyor. Yanlış mı? Değil elbette. Peki KOİ modeli daha iyi mekanlar ve şehirler yaratmak için bir araç olabildi mi? Olamadı. Sistemdeki sorunlar genel bütçeden de yapılsa Yap İşlet Devret türevi bir yöntemle de yapılsa olduğu gibi devam ediyor.

Sanırım tam burada konu yine siyasete, kadrolaşmaya ve liyakate dokunuyor…

Sonuç olarak anneniz, babanız bir yakınınız hastanede yatınca her defasında yeniden anlıyorsunuz iyi hastanelerin gerektiğini. Sağlık hizmetlerinin devlet tarafından herkese eşit ve ücretsiz olarak verilmesinin önemini. İki konuda belki de 30 yıldır düşüncelerim hiç değişmedi. Eğitim ve sağlığın temel bir hak olarak tüm vatandaşlara ücretsiz ve eşit olarak sağlanması…

Ücretsiz sağlık hizmetinin aynı zamanda nitelikli mekanlarda ve şehirlerde (hastane ve çevresi) verilmesini istemek de en doğal hakkımız.

Eski hastanelerimiz; söz gelimi Cerrahpaşa, Çapa, GATA, Numune Hastaneleri, ruhsal sağlık problemleri ile ilgili hastaneler kent merkezlerinde ve yeşillikler içindeydi. Hatta bu hastaneler Bakırköy ve Erenköy örneklerinde olduğu gibi kentin yeşil alan ihtiyacını bile karşılamaya muktedir idiler. Yeniler bugün henüz ancak dağın başındaki birer yapı. Hiçbir zaman bir şehir merkezi oluşturmayacaklar. Büyük olasılıkla çevrelerinde kötü bir yapılaşmayla sağlık sistemi tedarikçileri (doktorlar, eczaneler, medikal ürün satıcıları vb.) konuşlanacak.

2017’de ilki açılan KOİ modelli 18 şehir hastanesinin sonuncusu olacak Gaziantep 2023’te açılacak gibi görünüyor. Sözleşmeleri 25 yıllığına yapılan bu hastanelerin kira ödemeleri 2042-2048 arasında bitecek. Sadece basit bir giriş olabilecek bu yazıyı şu sayıları vererek bitirmek istiyorum.

• Türkiye’nin KOİ yatırımları içinde sağlık tesisleri oranı: %14
• KOİ sağlık tesisi projesi sayısı: 18
• Yatırım tutarı: 11,5 milyar $
• Yatak sayısı: 27.221
• Yatak başı yatırım: 424.000 $
• Şanlıurfa Şehir Hastanesi EKAP ihalesine göre yatak başı inşaat maliyeti: 150.000 $
• Şehir hastaneleri 150.000 $’a göre genel bütçeden yapılsaydı tutarı: 4 milyar $
• Genel bütçe – KOİ arasındaki fark: 7,5 milyar $